Journée de travail
"Les
priorités en pédopsychiatrie à l'heure des choix"
sous l'égide de la SSPEA (Société Suisse
de Psychiatrie et Psychothérapie l'Enfant et l'Adolescent)
et de
l'AESMEAF (Association Européenne des pratiques
multidisciplinaires en Santé Mentale de l'Enfant, de l'Adolescent et de la
Famille)
Table
ronde no 4:
"De la pédopsychiatrie, aujourd'hui
et demain"
1. Dresse Germana de Leo, médecin-chef ARS
diapason, Turin (vice prés. AESMEAF)
"Les compétences
du pédopsychiatre en santé mentale"
2. Dr Thomas von Salis, pédopsychiatre FMH,
Zurich, (délégué UEMS; CFPG et Pdt CFC, SSPEA)
"Perspectives
européennes en pédopsychiatrie"
3. Prof. Dr Walter Bettschart, Lausanne (ancien méd.-dir. SSPEA; comm. titres FMH) (in
absentia)
"Image
et identité du pédopsychiatre"
Table
ronde No 4:
"De la pédopsychiatrie, aujourd'hui et demain"
Modérateur: Dr Raymond B. Traube, médecin-directeur de l'OMP, (CFPG
FMH - SSPEA), Neuchâtel
1. Dresse Germana de Leo,
Turin, vice présidente
AESMEAF. Cessation européenne des pratiques
multidisciplinaire en santé
mentale de l'enfant, de l'adolescent et de la famille:
"Les
compétences du pédopsychiatre
en santé mentale"
(en italien, traduction simultanée par Dr Calogero Morreale et par le Dr
Raymond Traube)
En
Italie la situation est assez analogue à ce que vient de décrire Dr Grandjean,
c’est à dire que des populations d'enfants et de pré-adolescents avec des
pathologies psychiques n’ont jamais été traitées.
L'Italie
a été le premier pays il y a 20 ans à avoir établi une politique d'intégration des enfants difficiles et
handicapés dans l'école publique. Cela a abouti à une différenciation des approches
entre les services pédopsychiatriques et les services scolaires qui dépendent
l’un de la santé et l’autre du département de l’instruction. Il a été
nécessaire d’établir un certain nombre de lois pour mettre en accord les plans
de l'école et les plans sanitaires, les compétences
du côté de la santé publique et du côté de l’instruction.
Et
ici surgit le problème évoqué: qui finance ces divers services? En Italie,
cette discussion est très forte c’est à dire qu’ont été établies des divisions des dépenses publiques sur des
projets annuels et pluriénnaux entre les différents ministères. Nous en sommes
satisfaits, autant du point de vue politique que du point de vue professionnel.
Ce n'est pas que cela résout les problèmes, mais cela pose de manière juste le
principe que tout le réseau social, les agences et les institutions ont la
responsabilité sociale sur la santé mentale. Avec leur bilan sectoriels c'est
eux et leurs gestionnaires qui doivent discuter ensemble du budget. Ce parcours
est très difficile, mais c'est le seul chemin possible aujourd'hui.
Vous
avez montré que vous êtes face à l'émergence de besoins nouveaux et de
nouvelles entités épidémiologiques. Ce sont des données que l’on peut retrouver
dans tous les autres pays. Dans nombre de ces cas, la responsabilité de la cure ne peut plus être imputable à un seul
service, mais concerne la responsabilité collective, laquelle ne peut être représentée que par les gouvernements. Il est clair que les
gouvernements ont de la difficulté à entendre les professionnels, mais aussi
les professionnels font peu entendre leur voix pour faire connaître quels sont
les besoins prioritaires.
Vous
connaissez le changement radical de politique sanitaire de la loi promu par le
psychiatre Basagila et la loi 180 il y a une trentaine d'années, avec
l'introduction d'une psychiatrie démocratique qui modifie de manière
irréversible la gestion médicalisée et autoritaire. Le professeur Bollea et le
mouvement italien de pédopsychiatrie a de son côté dénoncé et fait fermer les institutions médico
psycho-pédagogiques et les institutions pour enfants avec problèmes,
repositionant la pédopsychiatrie dans un concept de territoire. Ce concept est
très semblable à celui des professeurs Lebovici et Diatkine, qui ont théorisé
conjointement l'aide, la sauvegarde et la santé de l'enfant dans son contexte
de vie.
Il
est donc possible que les gouvernements et les politiques entendent la voix des
professionnels. Aujourd’hui cela peut-être plus difficile car chacun représente
des écoles de points de vue théoriques
différents et multiples et chacun défend des points de vue professionnels et
corporatistes, des questions de financement, de carrière, de responsabilité et
de contrôle. Et cela rend difficile d'unir les diverses voix des professionnels
de manière univoque pour faire modifier la situation au niveau politique pour
promouvoir les ajustements nécessaires au niveau politique.
C'est
en ce sens que nous avons lancé en décembre un appel (voir plus bas) pour les
professionnels pour une nouvelle confrontation qui permette de proposer au
gouvernement des projets qui ne soient
pas rétrogrades du fait des pressions économiques.
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ARS-Diapason Turin
Dr Germana de Leo Vice-présidente de
l'AESMEAF
Þ
Le 18.12 a été créé le mouvement "Culture et
Solidarité", observatoire interassociatif permanent qui envoie
periodiquement des rapports au Ministère pour proposer l'ajustement des lois
sur l'handicap.
Þ
En octobre 1999 a été envoyé au Ministre de la
santé de l'assistante, de l'école et du travail une lettre ouverte pour
développer encore les lois et pratiques, par les services, les professionnels
et les citoyens mêmes.
Þ
Sont notamment signalés comme préoccupants:
- la perplexité éducative de nombreux parents,
- la résurgence de la discrimination à l'école, aussi bien
pour les jeunes normaux que handicapés,
- l'augmentation des troubles psychiques (anorexie, nerveuse
et suicide par exemple).
Þ
Les 17 et 18 décembre s'est tenu à Turin un stage
européen sur "Prévention et Soins, les ressources, les limites des pratiques
et des modèles", avec J. Chabanier, président de l'AESMEAF.
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Cela
dépend de chacun de nous et de notre cohérence, de parvenir à dégager quelques
critères essentiels communs à proposer au gouvernant.
J'ai
pris jusqu'ici parole comme une pédopsychiatre italienne. Or j'ai été invitée
comme vice-présidente de l'AESMEAF, pour parler du travail interdisciplinaire,
sur ce que nous pensons du rôle, de l'image, de la compétence du pédopsychiatre. Nous avons beaucoup travaillé sur la
coopération pour confronter les diverses pratiques et les divers pays (France,
Belgique, Italie, etc). Ce travail a été enrichissant, même si notre parcours
de dix ans s'est fait en un petit groupe de peu de personnes. Nous en sommes
arrivés à quelques convictions.
Le
pédopsychiatre est un plurispécialiste et
non pas un monospécialiste. Dès lors il ne peut, sauf pêché d'omnipotence, construire sa propre connaissance sans
l'aide des autres professionnels et disciplines. Ce qui explique une formation
pour le pédopsychiatre d'emblée pluriculturelle, pluriconceptuelle.
Il
doit parvenir à comprendre ce qui sera réellement son rôle fondamental de
traducteur et de médiateur des
exigences des instances des enfants en rapport avec les parents, les
enseignants et les autres opérateurs.
Ceci
est une nouvelle définition de son niveau de compétence, une compétence communicative.
Un bon pédopsychiatre qui ne sait pas communiquer avec la famille qu'il a
devant lui, avec l'enfant qui fait un caprice à la salle d'attente pendant
qu'il attend un autre enfant, est un mauvais pédopsychiatre. C'est bien sur
cette compétence que se fondent les éléments éthiques de notre profession. Et
cette compétence à la communication doit faire l'objet d'une formation d'emblée
de communication avec les autres. Donc la capacité de former des futurs
professionnels qui sachent se confronter, se critiquer, réfléchir, faire de la
recherche, est le prérequis aujourd'hui indispensables pour faire un bon
pédopsychiatre.
Dans
la mesure où les associations professionnelles s'accordent pour une
reproposition fondamentale, philosophique, éthique, de la figure du
pédopsychiatre, avant même d'aborder les problèmes cliniques et les questions
budgétaires.
2. Dr Thomas von Salis,
délégué de la
SSPEA à L'UEMS, président de la commission de formation
continue de la SSPEA):
"Perspectives européennes en pédopsychiatrie"
L'UEMS,
union européenne des médecins mono-spécialistes, a été récemment présentée dans
le journal de la FMH par Dr Salzberg, (No 1, 2000, page 9). Au niveau européen,
il y a également l'UEMO (pour les omnipraticiens, généralistes), l'OMS biensûr,
et les médecins hospitaliers, les médecins salariés, l'association des
étudiants en médecine, celle des médecins assistants. La Suisse est depuis
longtemps membre de l'UEMS, sans restrictions. Je suis actuellement le
président de la section de pédopsychiatrie.
La
section pédopsychiatrique s'est séparée de la section psychiatrique. Tout un
travail diplomatique à permis à de nombreux pays de préciser les cursus
distincts, tel qu'en Angleterre et en Irlande (pas encore en Espagne). Je
diffuse cet appel pour d'autres pays européens, et ici, pour parvenir à
proposer, même sur quelques points seulement, des critères communs sur les prestations fondamentales et essentielles et
les limites au-delà desquelles nos services ne peuvent aller pour ne pas être
en contradiction avec l'éthique médicale.
La
section de pédopsychiatrie profite des congrès annuels dans un pays donné pour
connaître les institutions de formation du pays d'accueil, comme ça c'est passé
en 1997 à Lugano au congrès de la SSPEA, et l'an dernier à Hambourg au congrès
de l'ESCAP (Association européenne de pédopsychiatrie). A Hambourg, ont été
représentés de manière parfois conflictuelle des modèles de pensée différents
entre les pédopsychiatres allemands qui sont encore au début d'un processus de
développement. En Suisse, l'on a abouti à s'entendre plus au moins entre les
écoles de pensées et à prendre les diverses philosophies pour s'unir en
politique professionnelle.
Ceci
n'est pas le cas dans nombre de pays, mais tous souscrivent déjà à un règlement
de cinq ans de formation spécialisée pour les pédopsychiatres, dont quatre ans au
moins en pédopsychiatrie et un an en psychiatrie adulte, et la recommandation
d'une sixième année en pédiatrie.
Il
y a également à organiser au niveau européen la formation continue. Chaque état
doit contrôler la formation continue pour des raisons légales. Au niveau de
l'Europe, il s'agit de coordonner les ressources et les initiatives qui
permettent de promouvoir des congrès reconnus pour la formation continue.
Une
autre association est l'EFPP, l'association des psychothérapeutes
psychanalytiques, beaucoup plus spécialisée donc, qui vise à sauvegarder les
intérêts des clients qui sont en thérapie psychanalytique, surtout dans les
institutions de services publiques.
Remarque du Dr Raymond Traube, (modérateur):
il y a une association européenne similaire pour la thérapie de famille (EFTA).
Mais il y a surtout une autre société importante, qui peut également regrouper
nos efforts de consensus et dont les racines se développent bien en Suisse:
c'est l'EAP (Europeen Association of Psychothérapie) . L'EAP prévoit des
statuts de psychothérapeute indépendants des prestations de base, rassemblant
toute forme de psychothérapie. Elle n'est pas encore totalement représentative,
notamment au niveau des professeurs d'Université et des cercles de
psychanalyse, mais elle se développe. C'est vraisemblablement par une telle
association que, que l'on veuille ou non, vont se définir d'ici une dizaine
d'année les politiques de financement, à mesure que les caisses-maladie
pourront s'inspirer des recommandations que feront l'UEMS ou l'EAP.
Dr Thomas von Salis: effectivement,
l'EAP tente d'aboutir à un certificat européen de psychothérapeute. L'EFPP s'y
est intéressé, dans la perspective d'un certificat plus spécialisé d'une
sous-spécialité mieux définie, a distinguer.
L'UEMS
a par ailleurs imposé la psychothérapie dans le cursus de la psychiatrie. Le
débat reste très ouvert. En pédopsychiatrie nous insistons pour que la
psychothérapie soit incluse dans le titre (CAPP: Child and adolescent
psychiatry and psychothérapy), comme en Suisse.
En
réponse à l'importante intervention de la Dresse de Leo, sur les professionnels
et les gouvernements, l'on a la chance en Suisse d'avoir une organisation, la
FMH, qui représente toute la profession médicale. Cela a permis d'être entendu
et respecté par le gouvernement fédéral et les gouvernements cantonaux. Si la
FMH n'arrivait pas à conclure les nouveaux règlements pour les tarifs médicaux,
le gouvernement pourrait décider de ses propres solutions, qui seraient
vraisemblablement une solution rétrograde. C'est inévitable que le gouvernement propose des solutions moins
professionnelles et modernes que celles que proposeraient les professionnels
eux-mêmes. C'est justement une raison pour se représenter à Bruxelles, pour intervenir
dans la mesure du possible dans la politique sanitaire.
En
conclusion, de manière générale, autant au niveau européen que suisse, c'est
bien l'appartenance à des groupes de référence tels que la médecine, la
psychologie, la pédagogie, mais aussi les institutions universitaires ou
non-universitaires comme la pratique privée, qui est déterminante et lorsque
ces appartenances prennent une importance qui ne correspond plus aux intérêts
des pratiques thérapeutiques, l'on ne rend pas service aux patients et clients.
Les patients ne profitent pas de nos querelles interprofessionnelles, outre que
les clivages entre les différentes sous-spécialités et écoles de pensée sont
nocifs à nos propres intérêts. Il faut donc dans tout les cas chercher à nous
coordonner, même quand nous défendons des idées divergentes sur le plan
philosophique.
La
dynamique groupale nous enseigne d'ailleurs combien un petit groupe peut
profiter de la diversité des membres qui constitue le groupe, si on peut
coordonner un tel groupe. C'est ce que l'on peut observer aussi au niveau
européen, avec tout ces délégués de différents pays, très divers. Année après
année, des amitiés se forment, les contacts s'établissent, l'on s'adresse même
des patients à travers les frontières, il se crée un climat de coopération,
malgré un esprit assez différent, parce que l'on a un intérêt en commun, bien
au-delà d'un intérêt économique, qui est celui de nos patients.
3. Prof. Dr Walter Bettschart,
Lausanne,
pédopsychiatre, ancien directeur du SUPEA
délégué SSPEA à la commission des titres
de la FMH:
"Image et
identité du pédopsychiatre"
(In absentia, résumé par Dr R.
Traube):
Walter
Bettschart a insisté au téléphone sur trois points, à un niveau d'éthique
professionnelle. Il a insisté sur le règlement de formation de pédopsychiatrie
élaboré d'abord en son temps par le professeur René Henny, puis lui-même, où
l'essentiel de l'identité professionnelle
- c'est le thème qu'il souhaitait aborder aujourd'hui - était selon lui
l'échange entre les formateurs et les candidats, à savoir, la relation privilégiée qu'il peut y avoir
entre un médecin ou un psychologue en formation et son patron ou son
superviseur. Dans cette relation, le mélange des éléments de formation
personnelle et d'identité sont difficilement quantifiables comme le seraient
des réponses à des questionnaires à choix multiples. L'incitation qu'il donne
aux assistants qui peuvent être présents à cette rencontre, c'est d'oser
déranger leurs superviseurs, patrons, chefs de clinique ou praticiens privés,
suroccupés: c'est le droit des uns et le devoir des autres.
Il
pensait aussi aborder la question de l'identité pluridisciplinaire.
Il
pouvait enfin insister, et cela était déjà largement abordé, sur l'identité par
rapport au type de thérapie.
Commentaire du Dr Raymond Traube: par
rapport à la formation de l'identité professionnelle du pédopsychiatre, au-delà
de la relation privilégiée avec le formateur, c'est bien dans l'immersion première dans la pratique
que naît cette identité, dans la première rencontre avec un enfant, avec son
entourage, quand il développe pour la première fois une relation thérapeutique individuelle approfondie avec un enfant,
avec une famille, avec un réseau. Il en résulte que notre identité se
cristallise et se développe notamment pendant la première année de formation. Même si elle se précise par la suite,
en développant nos compétences et notre recul au travers de notre formation
personnelle, c'est déjà dans les supervisions des premières consultations que
nous formons notre identité.
Concernant
la pluridisciplinarité, nous avons parlé aujourd'hui d'abord de l'identité
multiple des pédopsychiatres, par extension de celle des psychologues psychothérapeutes. Selon mes observations, la question
se pose tout autant pour d'autres professions, comme pour les orthophonistes, ou les psychomotriciens, qui se situent également au centre de leur propre
toile et à la fois en patchwork avec des identités multiples et en interaction
avec des professions voisines. Cela rejoint la question de la Dresse Germana de
Leo qui avait évoqué le risque des corporatismes et comment les dépasser.
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Table ronde No 1: "A propos des diagnostics"
Table ronde No 2: "A propos de quelques problématiques"
Table ronde No 3: "Ajustement du dispositif thérapeutique en
pédopsychiatrie"
Table ronde No 4: "De la pédopsychiatrie, aujourd'hui et
demain"
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Transcription : Dr.
Raymond Traube Office
médico-pédagogique Etat de Neuchâtel
Enregistrement effectué par M. André Huguenin, ODRP, Neuchâtel
Logistique:
M. Christian Liengme, OMP
Dactylographie:
Isabelle Rizzo et Laurence Zurcher
Webmestre :
Marc Thiébaud
Juin
2000